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闻德亮:由新冠肺炎疫情防控引发的医学教育思考
2020-05-18 14:19:00
中国高教研究
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  新冠肺炎疫情的突然来袭,使公众更加深刻地切身感受到医疗卫生事业的战略性、重要性和紧迫性。而作为推动医疗卫生事业发展动力源头的高等医学教育,愈加与国家安全、社会稳定和民心所向紧密联结。疫情防控是对我国医学教育供给水平和支撑能力的一次“大考”“严考”,但从“危”与“机”并存的辩证角度来看,不失为一个倒逼医学教育改革发展的有利契机。

  一、新时代我国医学教育的建设发展成就

  (一)医学教育的功能布局逐步优化

  医学教育已经成为我国高等教育体系中不可或缺的重要组成部分。新中国成立之初,全国仅有高等医学院校44所,经过改革开放后的大规模合并与调整,医学院校数量有了大幅提升。2017年我国举办医学教育的普通高校有768所,其中有普通本科院校181所。近年来,综合性大学新建医学院数量日渐扩大,增加医学教育功能和培养医学人才成为大学发展的重要阶段性特征。目前,在42所“一流大学”建设高校序列中,有30所高校设有医学院(部),有3所高校已开始寻求医学院(部)。从国际上来看,哈佛大学、耶鲁大学、牛津大学、剑桥大学等大多数世界一流大学都有实力强大的医学院。由此可见,医学教育虽然属于高等教育大众化中的精英教育,但不可能也不会是医学院校的人才培养专属“领地”。对于一些具备办学基础优势、优质资源丰富、学科实力明显的综合性大学而言,加大临床医学、基础医学和医学交叉学科建设,举办医理、医工深度结合的医学教育已经成为办学“标配”,通过合并医科、新建医科、共建医科等多样化模式,能够扩大医学人才的供给规模,增强医学科研的创新驱动力,提升大学的社会服务力和国际影响力。

  (二)医学人才的供给规模持续扩大

  大学作为我国医学人才培养与供给的“策源地”和“主动脉”,彰显了满足社会民生需求的精准供给力和批量输送力。目前,医学学科专业的招生人数、在校生数和毕业生数均表现出明显的“跨越式”增长变化,为我国卫生健康事业发展奠定了多样化、多层次的人力资源基础。一方面,医学教育的本科数量呈现持续增长态势。根据教育部印发的《普通高等学校本科专业目录(2020年)》,我国医学学科门类下设有11个专业类58种专业。2018年,我国普通高校医学专业招生数为85.5万人,比2017年增长4.6万人;在校生数为305.0万人,比2017年增长15.8万人;毕业生数为79.1万人,比2017年增长4.5万人。与此同时,近5年的招生数、在校生数和毕业生数分别增长22.5万人、79.4万人和23.2万人,增长率分别为35.7%、35.2%和41.5%。另一方面,医学教育的研究生数量“容积”稳步扩大。我国医学设有基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学、口腔医学、药学、中医学、中药学、护理学等11个一级学科及其所属的55个二级学科。2018年,我国医学专业研究生招生数为9.5万人,比2017年增长0.8万人;在校生数为27.1万人,比2017年增长1.7万人;毕业生数为7.1万人,比2017年增长0.4万人。医学专业研究生的招生数、在校生数和毕业生数三项关键量化指标的近5年增长率分别为41.8%、6.7%和37.6%,其中招生数量变化非常明显。

  (三)医学教育的质量建设取得长足进步

  医学教育是联结“健康中国”和“教育强国”两大战略的纽带和交集,新时代医学教育的核心目标与行动主旨就是通过内涵式的改革发展和高质量的连续供给,进而增强人民群众的满意感、获得感和幸福感。首先,“以本为本”的医学人才培养质量显著提高并维持稳定态势。自2015年伊始,“5+3”临床医学本科教育“一体化”培养体系全面建立,成为培养高素质临床医学人才的重要模式。麦可思《2019年中国大学生就业报告》显示,2018届的医学类本科毕业生工作与专业相关度最高,达到93%;医学类本科毕业生半年内的离职率最低,仅为13%,并且3年内的职业转换率和行业转换率均为最低,分别仅为12%和15%。其次,临床医学专业教育标准逐渐明确,有组织、有制度、有国际实质等效性质的中国特色医学教育专业认证实现了由点到面的实施铺开。截至2020年3月,全国共有105所医学院校接受了临床医学专业认证,成为检查和改进医学教育质量的关键枢纽。再次,医学教育的质量载体不断充实,各级住院医师规范化培训基地数量继续增加。2019年,国家级住院医师规范化培训基地有651个,各省级住院医师规范化培训基地共计1023个。数量充足、功能齐备的规培基地为培养标准化和规范化相结合的医学人才提供了扎实平台。最后,蕴含新理念、新内涵、新专业的“新医科”建设呼之欲出。2019年,教育部等国家部委联合发布了“六卓越一拔尖计划2.0版”,重点强调“卓越医生教育培养计划2.0”和“基础医学拔尖学生培养计划2.0”,吹响了“新医科”建设的冲锋号。天津大学与天津医科大学依托地缘优势开展联合培养模式,开设全国首个智能方向的医学类本科专业;北京大学、中山大学、厦门大学、郑州大学等“双一流”建设高校依托精准医学研究机构,重点培养具有临床转化应用能力的复合型医学人才。

  二、新冠肺炎疫情下的医学教育挑战分析

  (一)医师资源始终存在非均衡性分布状态

  新冠肺炎疫情凸显了我国医师资源的不协调特征,各省区市之间和城乡之间的发展水平差异明显,拔尖创新医学人才供给匮乏。第一,医师供需匹配存在区域性差别问题。疫情爆发以来,全国各地支援武汉和湖北的医疗队达到4.26万人。其中,派出医护人员数量超过2000人的省份有4个,江苏(2802人)、广东(2484人)、辽宁(2054人)和浙江(2018人),同时,另有山东、上海、重庆等十余个省市派出医护人员数量超过1000人。而各省拥有的医生数量“家底”则与派出人数具有紧密相关性。通过比较省级区域的每千人口医师数可知,2018年,每千人口医师数位居全国前3位的省市均处于东部地区,依次分别是北京(4.63人)、浙江(3.33人)和上海(2.95人),而安徽、江西、云南、广西、甘肃等中西部省份的数量相对短缺。第二,医师群体的“两极分化”现象明显。即中心城市和三级医院相对集中,广大城乡基层地区的医师数量“捉襟见肘”。截至2018年底,全国三甲医院共有722个,占三级医院总数的60.6%,而拥有优质医疗资源的三甲医院几乎都集中在省会城市和经济较发达城市。反观幅员辽阔的基层地区,2018年,我国乡村医生和卫生员的数量为90.7万人,所占比重少于医生总数的1/5,且比2013年减少17.4万人,呈现持续下滑态势。其中,农村每千人口医师数为1.8人,仅为城市每千人口医师数的45%。第三,受传统的计划性招生制度影响,临床医学专业的高层次拔尖创新人才培养能力欠缺。我国临床医学八年制本博连读专业的招生规模较小,具备招生资格的大学不多。目前仅有14所大学可以招收八年制学生,主要包括10所“双一流”建设高校医学院(部、中心)、1所地方医科大学和3所军医大学,而各校每年八年制实际招收人数占医学招生比例较低。据2019年各校招生计划的不完全统计,唯有北京大学和上海交通大学在150人左右,中南大学和南方医科大学等10所大学在100人浮动,其余2所高校则为50人上下。

  (二)医疗卫生事业的发展环境存在“隐患”

  新冠肺炎疫情折射出政府财政投入不高、医生受尊重不够等掣肘医疗卫生发展的环境问题。第一,医疗卫生领域的财政投入仍需增加。2018年,我国医疗卫生支出占政府总支出的7.07%,而美国、日本和新加坡的医疗卫生支出占政府总支出的比重分别达到了24.44%、19.80%和13.47%。同时,我国卫生总费用占GDP的比重较小且处于相对落后状况。2016年,美国卫生费用占GDP的比重达17.8%,澳大利亚、加拿大的医疗卫生支出占GDP的比重为8%~10%,而我国仅为6.2%。第二,大学人才培养的政府投入不足,且部属高校和地方高校之间的经费差距较大。《中国教育经费统计年鉴2018》显示,2017年,部属高校生均教育经费支出的公用部分约为2.9万元,而地方高校生均教育经费的公用部分只有1.4万元,与部属高校相比显得相形见绌。并且医学院校办学经费的划拨形式以“打包式”为主,即教学、科研与学科等诸多专项经费一起拨付,没有体现临床医学类生源的特殊差别。第三,医生的社会地位和尊医重医的社会风气亟待提升和形成。近年来,屡发不止、屡见不鲜的医闹事件、恶性伤医案件不断打击着医生职业的积极性。医患关系的平等性丧失和医生社会地位的逐渐下降,极大地削弱了医学教育尤其是临床医生的吸引力、培养力和输送力。

  (三)公共卫生体系的规划建设缺乏足够重视

  新冠肺炎疫情暴露了我国公共卫生管理体制机制的难点堵点,疾病预防控制机构的规模不大、力量不足等支持力问题,尤其是从业人员专业性不强和人才流失压力更成为制约公共卫生体系防疫抗疫作用发挥的主要瓶颈。第一,公共卫生事业的管理体制机制束缚,一定程度地挤压和削弱了专业机构的发展空间及关键话语权。我国专业公共卫生机构作为公益Ⅰ型组织存在,体制机制的主要特征在于公益服务为主、财政全额支出,造成其资源获取能力不强、资源竞争力较弱的形势。由于没有法律赋予的行政干预权力和应急处置权力,导致疫情爆发之初,便呈现各级疾控部门被动应对的局面。第二,我国疾病预防控制机构数量与从业人员储备均呈现“不增反降”的趋势,致使疫情期间出现大量“突击”招人的现象。疾病预防控制机构的“基础”不牢与负增长变化,直接降低了公共卫生人才的接收能力与吸纳能力。2018年,我国各级各类疾病预防控制中心数量仅有3443个,并且比2017年减少13个,所占比例约为专业公共卫生机构总数的1/5。我国疾病预防控制机构的从业人员和卫生技术人员分别比2017年减少0.3万人和0.2万人,尤其是高端科研人才、执业医师和应急人才都存在较大“缺口”。此外,基层疾病预防控制机构对岗位缺乏严格要求,公共卫生执业医师的拥有数量较少,大量非专业人员从事公共卫生工作。第三,公共卫生医师流失现象令人堪忧。我国公共卫生行业的整体待遇不高,且存在较大的地区差别。北京、上海、浙江等东部经济发达区域疾控人才的平均每月薪酬仅为7000元左右,地处西部的重庆则不足5000元。而美国公共卫生工作者的平均年薪为48000美元。薪资收入偏低、职业归属感遗失已成为高学历毕业生和公共卫生执业医师“不愿来”“留不住”“不好留”的主要原因。

  (四)医学人才的培养过程存在薄弱环节

  新冠肺炎疫情中令人痛心疾首的医护伤亡揭示了面向“大健康”“全周期”医学培养系统的不充分和不全面,临床医学人才的公共卫生基础知识和新发传染病防控技能等方面漏洞亟待弥补。第一,临床医学人才培养过程中普遍存在的重“治疗”轻“预防”知识结构失调,以及重“技术”轻“防护”的实践能力短板。临床医学学生长期注重精深、细致、分科的医学知识学习和治病救人技能训练,缺少公共卫生知识的融入和运用。临床医学学生仅强调培养问诊、查体、诊治的常规医疗实践能力,而疫病防控的危机干预实践意识不强和应急处理能力弱化,尤其缺乏应对新发重大传染疾病的紧急处置和救护技术。此外,临床医学人才的住院医师规范化培训过程仍有遗漏,主要欠缺针对复杂病种医疗防护培训的系统性与周密性。当前培训通常围绕一般性、常规性的医疗防护技能教育和模拟操作,缺乏对急性烈性传染病的装备穿戴、病菌消杀等高等级防护流程的熟练训练。第二,公共卫生与预防医学人才的专业培养存在明显的“医防脱节”现象,尤其是防疫抗病的实践能力始终薄弱。公共卫生与预防医学和临床医学、基础医学、护理学等医学学科专业之间的知识交叉融合不深、范围不广,公共卫生学院与其他二级学院之间仍无高效、科学的协同育人机制,促进专业课程资源共享、教师互聘、学分互认、学时转换等“硬性”教学制度还不完善。在公共卫生与预防医学人才培养过程中依然缺乏足够的、丰富的专业化疾病防控实践能力训练,学生毕业实习与考研、就业存在时间冲突,不能保证实习实训质量,导致公共卫生专业学生对疾病、疫病、慢性病、流行病的“纸上谈兵”和“一知半解”。此外,防疫队伍缺失完整、系统的继续医学教育经历和防疫抗疫专业技能培训。

  三、深化我国医学教育改革发展的路径选择

  (一)全面提升临床医师的多样化供给能力

  第一,倾力培育拔尖创新型医生。增加举办八年制临床医学专业的大学数量,尤其是具备医学教育优势的“一流大学”建设高校和部委省共建医科大学都应纳入八年制医学教育序列。扩大八年制临床医学专业的大学招生自主权和全国范围招生比例。探索八年制医学“新医科”创新人才培养模式。

  第二,改革大学临床医学专业的招生、培养与就业机制。逐步提升本科临床医学类专业的招生层次,通过全面实现“一本”招生等方式保证生源质量。探索临床医学人才的分层次培养模式改革,推动部属综合性大学、省属医科大学、市属医科大学和民办医科大学各安其位、各司其职。建立区域内大学面向各级医疗单位与各类公共卫生岗位的医生人才定向招生与就业相互贯通的“扎根式”“立地式”培养制度。

  第三,激活与释放基层医生的需求空间。完善卫健、教育、人社、财政、发改等省市区(县)三级政府部门的政策、规划、管理和就业等方面的协调机制与联动保障机制,全面激发基层医疗领域的医生需求活力。具体来讲,卫健部门应加强基层医生的规模预测、发展规划、政策支持与激励落实,教育部门应全方位开辟促进基层医生区域内就业的信息平台和便捷通道,人社部门应加大基层医生的岗位扩充、编制增添和职称名额提供。同时,地方政府还应加大全科医生培训力度,强化基层医疗人才和公共卫生专业技术人才的多样化引聘与科学管理,并对长期潜心扎根基层的执业医生给予职务、职称、学历提升和业务培训等政策倾斜。

  (二)多举措提高大学医学教育供给质量

  第一,建立适应健康全过程的跨专业与跨行业“大医学”教育模式。21世纪以来,大学所有学科专业的交叉融合都在加速,这就要求医学教育打破学科和专业之间的壁垒,形成融合融通的集成化势力。一方面,逐渐将相互独立的分学科专业课程融为一体。调整与优化临床医学、公共卫生与预防医学等医学专业的主干课程体系,在临床医学专业的必修课程中增加公共卫生与预防医学内容的辅修课程模块及其学时学分比重,丰富公共卫生与预防医学专业的临床医学领域通识课程,有效弥补临床医学教育的防疫控疫知识“盲区”和公共卫生与预防医学教育的临床知识“漏洞”。另一方面,探索实施公共卫生与预防医学专业的教育教学改革。积极推进以岗位胜任力为基础的教学模式改革,建立完善协同育人机制,促进公共卫生专业的各项教学内容与公共卫生系统的业务领域、岗位能力紧密贴合。

  第二,遵循高等教育的外部适应规律,积极打造医学人才培育与供给新增长极。医学教育必须融入“大健康”理念,将“以人为中心”的疾病、预防、健康等现代医学核心要素融入大学医学教育全过程,强调培养医学学生的研究、创新、转化等思维与能力。立足经济社会发展和“大健康”需求的变化趋势,加快培养公共卫生和临床医疗相结合的流行病学、卫生统计学、职业病学、社区与健康教育等复合型和应用型人才,加强健康管理、心理卫生、公共营养、健康大数据等新兴领域的公共卫生交叉学科人才培养。改善医学研究生培养结构,扩大临床导向的专业学位研究生培养规模。

  第三,深化医学教育课程体系改革。首先,坚持“立德树人”。加强学生的思想政治教育,以课程思政的方式推动抗击新冠肺炎疫情中的广大医护工作者先进事迹进课堂、进教材、进头脑,大力弘扬健康所系、生命相托的新时代精神,以及救死扶伤、大爱无疆等新时代正能量。通过专业教育与素质教育的知识融合,德育为先培养具有仁心仁术的医学人才。其次,积极探索医理、医工、医文融通发展的课程体系改革,打造具有中国特色的“新医科”课程新体系,促进复合型医学人才的知识一体化、技术多样化发展。再次,兼顾显性实践课程与隐性素质课程建设。健全以防治结合能力为核心、以应急防疫能力为补充的临床实践课程体系,增强临床医学人才对医院感染防控的应急处置能力。适当增加临床医学在传染病、急重症、急诊急救、精神卫生、社区医疗等专业方面的实习课时。积极开辟医学实践教学“第二课堂”,鼓励师生广泛深入社区、街道和乡村,定期开展社会公益实践和专题宣讲活动,通过态度、价值观、行为方式等隐性培养,提升医学学生的职业自豪感和责任使命感。最后,改革医学教学模式。2016—2017年,美国有76%左右的学位授予院校提供在线课程,其中,“商业与市场”类学科居于榜首,其次是“健康”与“教育”类。可见医学教育在线课程具有广阔的应用前景和市场需求,因此,应加强医学教育的数字化、信息化资源建设,采用现代信息技术,突破医学教育的时空限制,促进面对面“即时式”信息单向传递教学向知识“随时回顾式”循环学习转变,同时,以“学生为中心”做好任课教师的教学技术培训和教学质量监控。

  第四,健全毕业后教育和继续医学教育体系。一方面,加强各类教学基地建设,加强问题导向和任务导向的培训模式。住院医师培训阶段是“医生开始职业生涯,获取专业知识和技能,逐渐形成职业认同,不断培养贯穿整个职业生涯的习惯、行为、态度和价值观”的时期。应完善住院医师规范化培训体系,增加突发公共卫生事件应急处理措施、重大传染病防治知识等公共卫生方面的培训内容,强化规培医生自身防护能力的系统训练与操作考核。另一方面,扩大继续医学教育的覆盖面和延伸范围。依托医学院校的各级各类人才培训中心、成人教育学院和网络教育学院,将学历提升、业务培训进一步向基层延伸和覆盖,为基层医疗单位与公共卫生机构培养更好更多的实用医学人才。

  (三)重构公共卫生体系的安全防护力与公信力

  第一,推进公共卫生的管理体制与运行机制改革。健全公共卫生事业的法律保障体系,探索从行政权力、危机干预权、应急处置权等方面对专业公共卫生机构进行适当赋权。调整公共卫生事业的政府财政投入比重,优先、充足保证公共卫生研究经费和各级各类实验室建设经费,逐步提升公共卫生医师和专职科研人员待遇。加强疾控机构与医院的组织联动与信息联网,健全新发未知传染病“自下而上”的专用上报通道,完善各类传染病的监测、预警和及时报告机制。强化公共卫生机构绩效考核,注重对突发公共安全事件的应急处理和防疫控疫等工作考核,并依据考核结果建立动态拨款机制,建立基于公众满意的社会组织第三方评估机制。

  第二,常态化扩充疫病预防控制机构的岗位种类与数量。扩大高层次公共卫生专业技术人员规模,对引进急需、紧缺的防疫抗疫高层次人才应突破岗位、学科专业限制,建立“特事特办”或“一事一办”的特殊引聘工作机制。严把公共卫生专业技术人员入口关,健全执业准入制度、完善执业标准和岗位考核体系。探索建立公共卫生执业医师的规范化、常态化培训制度,遴选建设功能齐备的公共卫生执业医师培训基地,丰富公共卫生监测、流行病学调查、风险评估与卫生应急管理、健康教育与促进等培训内容。

  (四)优化医学教育的外部治理机制

  第一,构建政府投入为主、多主体投入为辅的多元化投资体系。公共财政是医学教育最主要的持久性经费来源。根据21世纪全球医学卫生教育专家委员会估计,全球年平均医学教育投入约一千亿美元,这与全球五万五千亿卫生开支相比显得微不足道。卫生系统是一个知识密集型行业,而医学人才培养费用不及总资金的2%,巨大的投资豁口引发了一系列医学教育问题。因此,政府应在“十四五”期间持续扩大医学教育投入,这也是营建高效和可持续发展医疗卫生体系不可或缺的步骤。在单纯增加医学教育财政性投入的基础上,还应注重对“双师型”师资、临床教学基地和仿真模拟教学设施的优先投入,减少有限资金的浪费和低效使用,并且以激励机制和绩效考核机制进一步追求经费投入的机会公平与效益至上。同时,建立社会团体、企业和个人对医学教育的多渠道投资机制和成本补偿机制,强化医学教育捐赠和私立医学院校的资金使用透明度和规范办学监管。

  第二,营造全社会尊重医生、善待医生的良好氛围,重塑医生的行业吸引力与职业向往力。一方面,提高医生的社会地位和职业荣誉感亟需依据社会实际,开展依法治理、依法服务、依法保护等法理层面的“自上而下”垂直发力。我国医疗卫生体制的改革深化带动了医生管理体制、医患相处模式和治病救人方式等领域的深刻变化,迫切需要对《执业医师法》进行适应性的修订与补充,为医生群体创造更完备的职业环境和制度文化。另一方面,医生是人类健康的守护者,医生有尊严,生命才更有尊严,尊重医生意味着尊重生命。因此,应充分发挥新闻媒体和社会舆论的“风向标”作用,以新冠肺炎疫情防控为契机,全面加大对优秀医生的事迹宣传与榜样示范,积极倡导和形成尊重医生、尊重生命的文化氛围,并使尊医重卫成为新时代的社会风尚。

  作者

  闻德亮,中国医科大学党委副书记、校长、教授

  原文刊载于《中国高教研究》2020年第5期第43-47页、第77页

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